Estudo BALANCE, comparando o uso de lítio e valproato no transtorno bipolar I é favorável aos esquemas contendo lítio

A maioria das diretrizes sobre o tratamento do transtorno bipolar lista o lítio e o valproato como estabilizadores de humor de primeira linha, embora as prescrições de lítio tenham caído recentemente, provavelmente devido à necessidade de monitorização trabalhosa dos efeitos adversos renais e sobre a tireoide, entre outros, e o vigoroso marketing do valproato.
Os investigadores do estudo BALANCE, com o objetivo de definir qual o melhor esquema terapêutico para tratamento do transtorno bipolar I, caracterizado por episódios bem definidos de mania, acompanharam durante 24 meses 330 pacientes com 16 anos de idade ou mais portadores de transtorno bipolar 1 em 41 centros no Reino Unido, França, EUA e Italia,
designados aleatoriamente para tratamento com lítio em monoterapia (concentraçao plasmática 0·4—1·0 mmol/L, n=110), valproato em monoterapia (750—1250 mg/dia, n=110), ou ambos (n=110)após uma fase de tratamento ativo com a combinação das duas drogas. Tanto os participantes quanto os investigadores estavam cientes dos medicamentos utilizados. O desfecho primário foi o inicio de uma nova intervenção para um novo episodio de transtorno de humor e a análise foi feita de acordo com a intenção de tratar.
Ocorreram recidivas em 54% dos que receberam o tratamento combinado, 59% dos tratados com lítio, e 69% dos que receberam valproato. O tratamento combinado e o lítio foram estatisticamente semelhantes quanto à eficácia, e foram superiores ao valproato. A terapia combinada foi aparentemente mais efetiva na prevenção de episódios de mania e o lítio na prevenção de episódios depressivos. Os resultados não foram afetados pela gravidade dos sintomas à entrada no estudo, polaridade do episodio mais recente, doses dos fármacos, níveis sanguíneos, ou pela exclusão dos eventos ocorridos nos primeiros três meses.
Os investigadores concluiram que, para pacientes com transtorno bipolar tipo I, com indicação de tratamento a longo prazo, tanto a combinação lítio+valproato quanto o lítio em monoterapia são mais efetivos em relação à prevenção de recidivas do que a monoterapia com valproato. Os investigadores do estudo BALANCE não foram capazes de identificar se há vantagem na utilização do lítio isoladamente ou da combinação dos dois fármacos.
Este estudo foi considerado um marco no tratamento do transtorno bipolar I e deve mudar a prática clínica. Entretanto, as altas taxas de recidiva indicam a necessidade de desenvolvimento de tratamentos mais eficazes para este transtorno.Os resultados do estudo indicam também que o litio, um medicamento barato há tantos anos no mercado, está provavelmente sendo subutilizado. Restam ainda dúvidas sobre o melhor esquema terapêutico: iniciar com litio e acrescentar valproato caso necessario? Esta abordagem seria custo efetiva ou apenas acrescentaria efeitos colaterais como tremor (comum aos dois medicamentos) e disfunção hepática (associada ao valproato) às já conhecidas alterações da função renal e tireoidiana associadas ao lítio? Uma análise farmacogenética, ainda em andamento, poderá ajudar a responder algumas das questões sobre a personalização do tratamento.

Referencias:
1. Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial
The Lancet, Volume 375, Issue 9712, Pages 385 - 395, 30 January 2010
2. Comentário dos editores do Medscape:
3. Diretriz da revista The Psychiatrist um pouco antiga, mas válida, para monitorização do tratamento com lítio: http://pb.rcpsych.org/cgi/reprint/26/9/348